Fiche d'inscription (Confidentielle)
Remplir, imprimer et présenter à la 1ère consultation
Pour votre enfant, apportez aussi son carnet de vaccination à la première consultation s'il est vacciné.

Date :

Nom:

Noms des parents si mineur:

Occupation et employeur

Date de naissance Age:
Adresse:

Code postal:
Tél. Résidence: Tél. Travail:

Téléphone portable:

Courriel:

Je souhaite faire partie de votre liste d'envoi et recevoir des infos santé et conseils homéopathiques:



   
Recommandé(e) par :
 

Raisons de la consultation selon votre ordre d'importance
Trouble de santé Depuis quand? Causes
1.
2.
3.
4.
 

Quels médicaments prenez-vous présentement?
Médicament Depuis Effets défavorables?
1.
2.
3.
 

Quels traitements ou Régime suivez-vous présentement?
Traitement ou Régime Depuis Résultats
1.
2.
3.
 

Cochez chacun des troubles de santé de votre présent ou passé et indiquez, le plus précisément possible , l'année et le mois de l'apparition des premiers symptômes.

Abcès Épilepsie Maladie Rénale Sinusite
Alcoolisme Fausse Couche Malaria Syphilis
Allergies Fièvre Jaune M.T.S. Typhoïde
Amygdalite Goître Mononucléose Tuberculose
Anémie Gonorrhée Oreillons Urétérite (infection urinaire)
Arthrite Goutte Otite Vaginite
Asthme Grippe Parasites Varicelle
Boulimie Hèpatite Pleurèsie Ver
Calcul biliaire Herpès Pneumonie Verrue
Condylomes Herpès gènital Prostatite Verrue vénérienne
Coqueluche Infarctus Rhumatisme articulaire Zona
Dépression Infection de la gorge Rhume des foins Bronchite
Diabète Leucémie Rougeole Cancer
Emphysème Maladie Cardiaque Rubéole Ménopause
Endométriose Maladie de peau Scarlatine  
 

Autres maladies majeures :

 
Opérations subies? Quand? Complications?
1.
2.
 
Blessures majeures subies? Quand? Effets à long terme?
1.
2.
3.
 
Vaccins recus: ( Récents ou anciens) Quand? Effets défavorables?
1.
2.
3.
 

Avez-vous déjà pris des antibiotiques de facon prolongée ou répétitive?
Oui Non Si oui, quand ? Pour quelle cause?
 
 

Avez-vous subi une perte ou un gain de poids?

Oui Non Combien?
 
 

Quels exercices faites-vous?
Exercices: FrÈquences:
1.
2.
3.
 

Combien des substances utilisez-vous? Spécifier la quantité par jour ou par semaine.
Tabac Alcool: Café:
Thé: Drogues:
 

Indiquez le nombre de:
Grossesse: Enfants:
Avortements:    
 

Cochez les maladies qui ont affecté votre parenté:
Alcoolisme Dépression Maladie Cardiaque Syphilis
Allergies Diabète Maladie de la Peau Troubles Mentaux
Arthrite Epilepsie Paralysie Tuberculose
Asthme Gonorrhée Pneumonie

Autres?

 
Cancer Goutte Rhume des Foins
 

Votre parenté:
Âge si vivant.................
 Âge au décès Maladies majeures
Mère:
Père:
Soeurs:
Frères:
Enfants:
Gd-mère matern.:
Gd-père matern:
Tantes\Oncles mat.:
Gd-mère patern.:
Gd-père patern.:
Oncles\Tantes patern.:
 

À quand remonte votre dernier examen médical complet?
 

 Êtes-vous sous les soins d'un médecin?
Qui? Pour quelles maladies? Traitements et Résultats?
1.
2.
 

Avez-vous déjà été traité en Homéopathie?
Nom de l'homéopathe? Pour quelles maladies? Traitements et Résultats?
1.
2.


Lorsque vous ne pouvez vous présenter à un rendez-vous, un avis de 24 heures m'est nécessaire afin
d'allouer ce temps à une autre personne. Sans avis d'annulation de 24 heures, la consultation vous sera facturée.
Ingrid Schutt

J'ai lu et pris connaissance des conditions d'annultation de rendez-vous d'Ingrid Schutt

Signature: ______________________________________

       

   

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Questionnaire


(Remplir pour la première consultation)
Vous pouvez copier sur document word si vous avez besoin d'espace suppélementaire

Si vous répondez direncement sur l'ordinateur avant d'imprimer, prière d'utiliser une couleur différente
afin qu'il soit facile de distinguer les questions des réponses.

 

À propos de vos symptômes

-Depuis quand souffrez-vous de vos symptômes?
(Pour chacun de vos symptômes, de vos troubles de santé, quand ont-ils débuté? L'année, le mois, la date, si possible.
Dans quelles circonstances?)

 

 

-Comment vos symptômes sont-ils apparus la première fois ?
(De quel côté, quel type de douleurs, qui ont évolué de telle façon?)

 

-Qu'est-ce qui aggave et soulage vos symptômes?
(Que faites-vous spontanément pour soulager votre état? Qu'est-ce qui peut faire apparaître les symptômes?)

 


Remarquez-vous un état général ou émotionnel particulier pendant vos symptômes?
Les symptômes vous mettent-ils dans état particulier?

 

Autres détails entourant vos symptômes?

 

Aliments et appétit


-Quels sont vos désirs ou rages alimentaires intenses ? (Bon ou pas pour la santé)
Quels sont les aliments et condiments dont vous avez du mal à vous passer?


Avez-vous fréquemment besoin d'ajouter certains condiments à vos repas?
(Épices piquantes, vinaigre, citron, sel, poivre, sucre, ketchup ? Lesquels? )

 


-Quelles sont vos aversions, dégoûts alimentaires?


-Souffrez-vous d’allergies ou d’intolérances alimentaires?
Si oui, à quels aliments, et quelles réactions provoquent ces aliments?

 

-Comment est votre appétit?

-Avez-vous une préférence ou une sensibilité à la température des aliments?

Boissons et soif

Comment est votre soif ? Le jour, la nuit ?


Désirs ou intenses aversions de boissons ?
Avez-vous une préférence ou une aversion à la température de vos boissons?

 

Digestion

-Comment est votre digestion?

-Comment sont vos selles et vos urines(Selles trop fréquentes ou rares, dures ou molles, transit douloureux?)

 

Climat

Quelles sont vos sensibilités et réactions particulières aux différents climats?
(Saisons, orage, pluie, soleil, chaleur, humidité, air froid ou chaud, vent fort…)

 

Température corporelle

Comment est la température de votre corps? (Êtes-vous très frileux, souffrez-vous de chaleurs, de transpirations excessives?)
Depuis quand? À quel moment du jour ou de la nuit? À quelle partie du corps?

 

 

Cycle menstruel (Présent ou passé)

L'âge de vos premières menstruations?

Comment est votre cycle menstruel? Douleurs et intensité ? Syndrôme prémenstruel?

 

 

Sommeil et rêves

Comment est la qualité de votre sommeil?

 

Comment est votre endormissement ?

 

Comment est votre énergie au réveil ?

 

Avez-vous des besoins particuliers pour bien dormir?
(Fenêtres ouvertes, même en hiver, être totalement couvert et au chaud, ou totalement découvert et au frais,
ventilation, silence complet ou léger bruit, position spécifique, ou autre rituel? )

 

Une position préférée ou totalement inconfortable? À l'endormissement, au réveil?

 


Êtes-vous somnambule? Vous parlez, riez pendant votre sommeil?
Autres particularités liées à votre sommeil ?

 

 

 

Faites-vous ou avez-vous déjà fait des rêves récurrents dans votre vie?
Des rêves marquants mais pas forcément récurrents ?
Si oui, lesquels et quand?

 

 

 

 

 

Avez-vous remarqué un cycle particulier de votre énergie dans une journée?
À quelle heure est-elle au plus bas et au plus haut?

 

 

 

 

Émotions

Qu’est-ce qui vous bouleverse, émotionnellement? À quoi êtes-vous sensible?
Quel type d’événement peut totalement bouleverser ou changer votre état d’âme dans une journée?

 

 

 

Quelles sont les émotions que vous vivez fréguemment?
(Colère, peine, peur, désespoir, joie intense, inquiétude, humiliation, anxiété...?)

 

 

 

 

 

Événements

Quels ont été les événements les plus marquants de votre vie?
Événements heureux ou difficiles. Pourriez-vous les décrire?

 

 

Qu'est-ce qui vous intéresse, vous passionne ?